آشنایی با نحوه معاینات فیزیکی
فصل دوم
اجزا ی شرح حال 

اهداف آموزشی
انتظار می‌رود فراگیر پس از مطالعه این درس بتواند:
•	اجزای شرح حال را نام ببرد.
•	در اخذ شرح حال، مقدمات شرح حال یا اطلاعات اولیه و داده های نشانگر را توضیح دهد.
•	در اخذ شرح حال، منظور از شکایت اصلی بیمار را توضیح دهد.
•	در اخذ شرح حال، منظور از بیماری کنونی را شرح دهد.
•	در اخذ شرح حال، منظور از تاریخچه بیماری های قبلی را توضیح دهد .
•	در اخذ شرح حال، منظور از تاریخچه داروهای مصرفی بیمار را توضیح دهد.
•	در اخذ شرح حال، منظور از تاریخچه خانوادگی را توضیح دهد.
•	در اخذ شرح حال، منظور از تاریخچه اجتماعی-شخصی(روحی روانی وسبک زندگی بیمار) را بیان کند.
•	تفاوت بین شرح حال کودکان و بزرگسالان را نام ببرد و توضیح دهد.

فهرست عناوین:

•	مقدمه
•	اجزای شرح حال
•	مقدمات شرح حال یا اطلاعات اولیه و داده های نشانگر 
•	شکایت اصلی بیمار
•	بیماری کنونی
•	تاریخچه بیماری های قبلی 
•	داروهای مصرفی بیمار
•	تاریخچه خانوادگی
•	تاریخچه اجتماعی-شخصی(روحی روانی وسبک زندگی بیمار)
•	تفاوت بین شرح حال کودکان و بزرگسالان
•	مرور سیستم ها

مقدمه
زمانی که فرد بیمار می شود و تعادل بدن به هم می ریزد، ارگانهای بدن دیگر هماهنگی لازم را نداشته و بر اساس نوع  بیماری علائم خاصی در فرد بروز می کند و باعث هوشیاری شخص می گردد که بیماری در وی ایجاد شده است. به همین علت جهت تشخیص و درمان بیماری، تمام ارگانها به صورت جداگانه مورد ارزیابی قرار گرفته و شرح حال کاملی در این خصوص بدست آورده می شود. گرفتن شرح حال، اولین و غالبا مهمترین بخش ارتباط شما با بیماران است.
مقدمه
جهت اخذ یک شرح حال خوب لازم است با اجزای شرح حال و ترتیب انجام آن آشنا باشیم.
در این فصل به اجزای شرح حال خواهیم پرداخت.
اجزای شرح حال
•	مقدمات شرح حال یا اطلاعات اولیه و داده های نشانگر
•	شکایت یا شکایت های اصلی بیمار
•	 بیماری کنونی
•	تاریخچه بیماری های قبلی 
•	 سابقه دارویی
•	تاریخچه خانوادگی 
•	تاریخچه اجتماعی-شخصی(روحی و روانی وسبک زندگی بیمار)
•	مرورسیستم ها

1) مقدمات شرح حال 
هنگام گرفتن شرح حال حتما اطلاعات زیر را مد نظر داشته باشید: 
زمان        ثبت تاریخ و ساعت گرفتن شرح حال
اطلاعات شناسنامه ای، مشخصات فردی: سن، جنس، نژاد، محل تولد، وضعیت تاهل، شغل، مذهب
منبع ارجاع      در مواردی که بیمار ارجاع شده است
منبع یا گوینده شرح حال       مثلا خود بیمار یا اعضای خانواده یا ...
قابل اعتماد بودن ) (Reliability شرح حال       اطمینان از صحت اطلاعات کسب شده 

مثال
99/2/2  ساعت 10 صبح
خانم ماهتاج محمدی- 26 ساله -متاهل -خانه دار -ساکن روستای قمر علی آباد
منبع شرح حال : خود بیمار
محل ارجاع : مستقیما به خانه بهداشت
شرح حال Reliable  است.
2) شکایت اصلی  Chief complain
-	یک یا چند علامت نگران کننده که منجر به مراجعه فعلی بیمار شده است.
-	با کلمات بیمار(کلمات بیمار را عینا نقل کنید. بطور مثال دلم درد میکند و احساس بدی دارم). 
-	نحوه پرسش:سوال کلی(چه چیزی باعث شد که شما به اینجا مراجعه کنید ؟ و...
3) بیماری کنونی  Present illness
•	 شکایت اصلی را بسط می دهد و توضیح می دهد که هر علامت چگونه بروز کرده است. افکار و احساسات بیمار در مورد بیماری را شامل می شود قسمت های مربوطه را از مرور سیستم ها در بر دارد که شامل موارد مثبت و منفی مربوطه می شود.
•	ممکن است شامل مصرف داروها، آلرژی ها، مصرف دخانیات و الکل نیز باشد، زیرا این ها اغلب با بیماری کنونی ارتباط دارند. 
توجه به عوامل دخیل در ایجاد یک علامت:
•	1-محل 2-کیفیت 3–کمیت یا شدت 4-زمان بندی(آغاز،مدت،دفعات) 5–زمینه یا موقعیت بروز یا شرایط پیدایش مشکل 6-عوامل افزایش یا تخفیف دهنده 7-علایم همراه
3) بیماری کنونی  Present illness
•	وضعیت طبی فعلی: 
•	دخانیات: نوع مقدار و مدت استفاده
•	الکل: مواد مخدر و مواد مشابه
•	ورزش و رژیم غذایی: شامل دفعات ورزش و مصرف معمول روزانه غذا و نوشابه ها
•	وضعیت واکسیناسیون: از جمله کزاز، سیاه سرفه، دیفتری، فلج اطفال، سرخک،سرخجه، اوریون، انفلو انزا، هپاتیتB ، هموفیلوس آنفلوانزا نوع B  و واکسن پنوموکوک
•	آزمون های غربالگری: مانند آزمون توبرکولین، پاپ اسمیر، ماموگرام، میزان کلسترول، مدفوع از نظر خون مخفی
•	رعایت اصول ایمنی: مانند استفاده از کمربند ایمنی اتومبیل
•	خطرات محیطی: در خانه، مدرسه و محل کار

مثال
 (cc) chief complainشکایت اصلی : سردررد شدید از صبح امروز
(PI) present illness: بیماری کنونی
بیمار ساعت 7 صبح امروز پس از برخاستن از رختخواب به طور ناگهانی دچار درد بسیار شدید و منتشر در سر خود شده است که تا این ساعت همچنان ادامه دارد. این درد در دقایق اول حداکثر شدت خود را داشته و طی این سه ساعت تا حدی از شدت آن کاسته شده اما هنوز هم بیمار شدت آن را زیاد ذکر می کند.درد به گوشها و پشت گردن تیر می کشد و با خم کردن سر کمی بدترمی شود. بیمار از حالت تهوع نیز شکایت دارد ولی دچار استفراغ نشده است.
وی سابقه ای از سردرد و ضربه به سر نمی دهد. وی دچار تغییر در سطح هوشیاری، تشنج ، بی حسی در اندام ها، علایم بینایی یا علامت دیگری نشده است.
بیمار در منزل دو قرص استامینوفن مصرف کرده اما به خاطر شدت سردرد به خانه بهداشت مراجعه کرده است.
4) تاریخچه قبلی  Past History
وضع عمومی سلامت
بیماری های کودکی 
بیماری های بزرگسالی، شامل بیماری های طبی، جراحی، زنان و مامایی، و روانپزشکی 
بستری و جراحی های قبلی
حوادث قبلی (تصادفات و جراحات )
انتقال خون

5) داروهای مصرفی Drug History    
•	نام دارو
•	دوز مصرف
•	دفعات و نحوه مصرف (خوراکی،تزریقی و غیره)
•	آلرژی که شامل واکنش های خاص نسبت به هردارو 
•	مصرفمواد دخانی، الکل و مواد مخدر

6) تاریخچه خانوادگی Family History  
 
سن و وضعیت سلامتی و یا سن و علت مرگ در ارتباط باهریک از بستگان نزدیک فرد(پدرو مادر، پدر بزرگ و مادر بزرگ، خواهران و برادران،  همسر،  فرزندان و نوادگان )
تاریخچه خانوادگی
جستجو در مورد سابقه فامیلی بیماری و اطلاع از وجود یا عدم وجود آن: فشارخون،بیماری قلبی،کلسترول بالا، سکته مغزی، دیابت،بیماری تیروئید یا کلیه، آسم،سردرد، تشنج، بیماری روانی، خودکشی، اعتیاد به الکل یا مواد مخدر و آلرژی ها، هپاتیت، سرطان ها و...... 
7) سابقه اجتماعی–شخصی(روحی روانی و سبک زندگی بیمار)
Social History-Marital History

شامل شغل، میزان تحصیلات، وضعیت سکونت، باورهای مذهبی، عادات سبک زندگی نظیر ورزش، رژیم غذایی و اقدامات امنیتی می باشد.
Review of systems (ROS )  8) مرور سیستم ها 
سیستم قلبی
گوارش
سیستم ادراری
سیستم تناسلی
عروق محیطی
سیستم عضلانی اسکلتی
سیستم عصبی
خون
اندوکرین
روان
تفاوت های بین شرح حال کودکان و بزرگسالان
شرح حال کودک، همان خطوط کلی شرح حال بزرگسال را در بر دارد، ولی دارای نکاتی اضافه است که در این مبحث می آید:
•	مشخصات فردی: زمان و محل تولد،اسم دوم، اسم کوچک هر یک از والدین و نام فامیل هر کدام، در صورتی که متفاوت باشند.
•	شکایات اصلی: ببینید آیا این شکایات، موجب نگرانی کودک، والدین، معلم مدرسه و یا فرد دیگری هستند یا نه
بیماری کنونی: عکس العمل هر یک از اعضای خانواده را نسبت به شکایات بیمار، علت نگرانی او و بهره جوئی های ثانویه احتمالی کودک ازبیماریش را بررسی کنید
تفاوت های بین شرح حال کودکان و بزرگسالان
تاریخچه قبلی: 
•	شرح تولد، که در صورت وجود مشکلات رشدی و عصبی، مهم است. در صورت لزوم ، اطلاعات را از بیمارستان دریافت کنید.
•	پیش از تولد : سلامت مادر: داروها، استفاده از مواد مخدر و الکل، خونریزی واژینال، افزایش وزن، طول مدت حاملگی
•	هنگام تولد: چگونگی زایمان و وضع حمل، وزن هنگام تولد، نمره آپگار در دقایق 1و5
•	نوزادی: تلاشهای انجام گرفته برای احیای نوزاد،سیانوز، زردی، عفونت، کیفیت دلبستگی( بین مادر و نوزاد)

تفاوت های بین شرح حال کودکان و بزرگسالان
تاریخچه تغذیه: که در موارد کمبود یا زیادی تغذیه، مهم است.
•	تغذیه از شیر مادر: دفعات و مدت هر بار شیر خوردن، مشکلات مربوطه، زمان و روش از شیر گرفتن
•	تغذیه با شیر خشک: نوع، مقدار، دفعات، استفراغ، کولیک، اسهال، مکملهای آهن، فلوئور و ویتامینها، شروع تغذیه یا غذای جامد.
•	عادت تغذیه: آنچه می پسندد و نمی پسندد، نوع ومقدار غذای خورده شده، رفتارهای والدین و پاسخ به مشکلات تغذیه ای
تفاوت های بین شرح حال کودکان و بزرگسالان
تاریخچه رشد و نمو: در موارد تاخیر رشد، عقب ماندگی ذهنی و حرکتی-روانی و اختلالات رفتاری مهم است.
•	رشد فیزیکی: قد و وزن و دور سر در هنگام تولد و 1، 2، 5 ، و 10 سالگی دوره های رشد سریع و کند.
•	شاخص های رشدی– سنی کی کودک سرش را بالا گرفته، غلت زده، نشسته، ایستاده، راه رفته و صحبت کرده است.
•	رشد اجتماعی: الگوهای خواب روزانه و شبانه، آموختن کنترل ادرار و مدفوع ، مشکلات تکمیلی، رفتارهای عادتی، مشکلات انضباطی، عملکرد تحصیلی، ارتباط با والدین، خواهران و برادران، ودوستان

تفاوت های بین شرح حال کودکان و بزرگسالان
وضعیت طبی فعلی
•	آلرژی ها: توجه خاصی به آلرژی های دوره کودکی مبذول دارید– اگزما، کهیر، رینیت آلرژیک مداوم(غیر فصلی)، آسم، عدم تحمل غذایی و حساسیت شدید نسبت به حشرات
•	واکسیناسیون:مشتمل بر تاریخ تجویز و کلیه واکنش های ناخواسته
•	آزمونهای غربالگر: شامل آزمونهای مربوط به بینایی، شنوایی، کلسترول، سل، سرب خون، بیماری سلول داسی و خطاهای مادرزادی متابولیسم.

خلاصه مطالب و نتیجه گیری
برای جمع آوری یک شرح حال دقیق،لازم است اجزای شرح حال را بشناسید و شرح حال بیمار را، مطابق با اجزای آن و اصول کلی شرح حال انجام دهید .
شناسایی علائم و یافته های غیر طبیعی، ارتباط دادن این یافته ها به فرایند زمینه ای، رسیدن به فرضیه ها و آزمایش کردن آن ها را به دنبال خواهد داشت. که در نهایت به انتخاب بهترین روش درمانی برای بیمار منجر می شود.
پرسش و تمرین
•	اجزای شرح حال را نام ببرید.
•	در اخذ شرح حال منظور از مقدمات شرح حال چیست؟ 
•	در اخذ شرح حال منظور از شکایت اصلی بیمار چیست ؟ توضیح دهید.
•	در اخذ شرح حال منظور از بیماری فعلی چیست توضیح دهید؟
•	در اخذ شرح حال منظور از تاریخچه قبلی بیمار چیست؟
•	در خصوص داروهای مصرفی بیمار به چه مواردی باید توجه کرد؟
•	در اخذ شرح حال منظور از تاریخچه خانوادگی چیست؟ توضیح دهید.
•	از سابقه اجتماعی-روحی روانی وسبک زندگی بیمار چه مواردی سوال مهم است ؟
•	تفاوت بین شرح حال کودکان و بزرگسالان در چیست؟